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Anmelde-Formular:
online-Anmeldung zur Sprachtherapie

 

Bitte benutzen Sie das folgende Formular nur dann, wenn Sie sich oder Ihr Familienmitglied im Institut für Sprachtherapie direkt online anmelden wollen. Wir freuen uns auf Sie.
Wollen Sie sich aber nicht anmelden, sondern uns lediglich eine e-M@il senden, clicken Sie bitte hier auf e-M@il.

Um sich und uns unnötige Rückfragen zu ersparen, füllen Sie bitte alle erforderlichen Felder des Anmelde-Formulars zur Sprachtherapie gewissenhaft und korrekt aus. Bitte kontrollieren Sie insbesondere Ihre Angaben zur Kontaktaufnahme.

 


online-Anmeldung zur Sprachtherapie

Ihr Name*:

Ihre eM@il-Adresse*:

Name des Patienten*:

Vorname des Patienten*:

Geburtsdatum*:

Straße und Hausnummer*:

PLZ und Wohnort*:

Telefon-Nummer*:

Handy (falls vorhanden):

Fax (falls vorhanden):

Krankenkasse*:

verordnender Arzt*:

Rezept/Verordnung bereits vorhanden?*

nein         ja

Datum der Verordnung:

Hausbesuch erforderlich?*

nein         ja

Bitte schildern Sie kurz das Problem*:

Spamschutz*:
Wieviel ist 5 + 3?

* = erforderlich

   

 

 

Datenschutzerklärung

 

Sobald ihre Anmeldung bei uns eingegangen ist, erhalten sie schnellstmöglich eine Bestätigung per e-M@il. Bitte beachten Sie, dass es uns nicht immer möglich ist, unmittelbar zu reagieren.
Wir bitten um Ihr Verständnis.
Terminabsprachen erfolgen in jedem Fall telefonisch.

Wir verstehen und unterstützen Ihr Bemühen, Ihrem Vorschulkind den Besuch des Kindergartens zu ermöglichen. Bitte haben Sie jedoch auch rücksichtsvolles Verständnis, dass die Termine am Nachmittag überwiegend Schulkindern, Jugendlichen und berufstätigen Erwachsenen vorbehalten sind.

 

 

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©kurz2001-2009   updated 22.02.2009   

 

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