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Heilmittelrichtlinien

Was sich ändert

Nach den Heilmittelrichtlinien diagnostiziert der Arzt, welche Störung oder Beeinträchtigung vorliegt und versieht die Verordnung (neues Verordnungsmuster 14) mit

• der Art des Heilmittels (Stimm-, Sprech- oder Sprachtherapie)
• der Diagnose und Leitsymptomatik
• ggf. auch mit wesentlichen Befunden
• dem dafür vorgesehenen Indikationsschlüssel
  z.B. SP1 bei Sprachentwicklungsstörung oder
  SF bei Rhinophonie
• dem Behandlungsziel  sowie
  
  
• der Anzahl der durchzuführenden Therapien
• der Therapiedauer und 
• der Therapiefrequenz pro Woche (nicht mehr nur optional).

Die Stufenfolge beinhaltet jetzt nur noch zwei Arten von Verordnungen, wobei die Anzahl der verordneten Therapieeinheiten je nach Störungsbild/Indikationsschlüssel festgelegt ist:

• die Erstverordnung
  mit maximal 10 Therapieeinheiten und
• die Folgeverordnung
  mit jeweils 10-20 Therapieeinheiten je nach Störungsbild/Indikationsschlüssel.

Regelfall

Im weiteren Verlauf hat der Arzt die Möglichkeit (wiederum abhängig vom Störungsbild), weitere Folgeverordnungen auszustellen, bis die Gesamtverordnungsmenge im Regelfall erschöpft ist.

Verordnung außerhalb des Regelfalles

Wird die Gesamtverordnungsmenge im Regelfall überschritten, liegt eine Verordnung außerhalb des Regelfalles vor, die vom Arzt begründet und der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden muss.
Bei begründungspflichtigen Verordnungen außerhalb des Regelfalles übernehmen die Krankenkassen bis zum Zugang der Entscheidung die Kosten. Regressforderungen an den Arzt für bereits durchgeführte Therapieeinheiten können von den Krankenkassen nicht geltend gemacht werden.

Sonderregelung:

Stand 20.11.2008
Angaben ohne Gewähr, bitte erkundigen Sie sich auf jeden Fall zuerst bei Ihrer Krankenkasse!

Die folgenden Krankenkassen haben (bis auf Widerruf) auf die Genehmigung außerhalb des Regelfalles verzichtet:

• VdAK (alle Ersatzkassen) und AEV bundesweit
   
• alle Primärkassen (RVO-Kassen) in Bayern
   
• AOK in Baden-Württemberg, Bayern, Thüringen (bis auf Widerruf), Rheinland-Pfalz, Saarland, Rheinland (bis auf Widerruf), Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland/Hamburg (seit 01.04.2008), Berlin (zunächst befristet bis 31.12.2008)
   
• IKK in Baden-Württemberg, Nordrhein (bis auf Widerruf), Saarland/IKK Südwest Direkt, Rheinland-Pfalz, Berlin, Brandenburg, Thüringen, Bayern (hier Ausnahme-Regelungen beachten!), Sachsen, Westfalen
   
• Knappschaft bundesweit
   
• BIG Gesundheit (unbefristet)
   
• Krankenkasse für den Gartenbau in Hessen
   
• LKK in Schleswig-Holstein und Hamburg, Bayern, NRW

sowie folgende Betriebskrankenkassen:

• BKK 24
• advita BKK
• BKK Aktiv
• BKK Allianz
• BKK Atlas
• Audi BKK
• BKK Barmag-Steinmüller
• Bayer BKK
• BKK BVM
• BKK Continental
• BKK Conzelmann
• Deutsche BKK (vormals Volkswagen BKK und BKK Post)
• BKK Daimler-Chrysler
• BKK Demag Krauss-Maffei
• BKK Energieverbund
• Energie BKK
• BKK EON Ruhrgas
• BKK Essanelle
• BKK Exklusiv
• BKK Firmus
• BKK Ford & Rheinland
• BKK Fortisnova
• BKK FTE
• BKK Gesundheit
• BKK Gildemeister Seidensticker
• BKK für Heilberufe
• BKK HMR
• BKK Hoechst
• Hypo Vereinsbank BKK
• BKK Krups-Zwilling
• BKK MAN & MTU München
• BKK Medicus
• METRO AG Kaufhof BKK
• mhplus BKK
• BKK der MTU Friedrichshafen GmbH
• Neue BKK
• Novitas BKK
• BKK Pfaff
• BKK Pfalz
• BKK Rheinische Kalksteinwerke
• BKK Ruhrgebiet
• sancura BKK
• Securvita BKK
• BKK Siemens (SBK)
• BKK taunus
• Vaillant BKK
• BKK Vereinigte Deutsche Nickelwerke
• BKK Victoria D.A.S
• BKK Vital
• BKK Vor Ort
• BKK Vorwerk & Co KG

Nach 12 Wochen behandlungsfreier Zeit (Therapiepause) tritt automatisch ein neuer Regelfall in Kraft:
Es steht ohne Genehmigungspflicht erneut (auch bei gleicher Indikation/Diagnose) wieder die Gesamtverordnungsmenge im Regelfall zur Verfügung.

Nach wie vor gilt:

• Die Verordnung muss auf dem Verordnungsvordruck »Muster 14« erfolgen.
   
• Die Therapie muss spätestens 14 Tage nach Ausstellen des Rezeptes beginnen.
   
• Die Therapie darf nicht länger als 14 Tage unterbrochen werden.
   
• Bei verspätetem Behandlungsbeginn oder längerer Therapieunterbrechung von mehr als 14 Tagen (Krankheit, Urlaub etc.) verliert das Rezept seine Gültigkeit. Nicht durchgeführte Therapieeinheiten dieser Verordnung verfallen ersatzlos.
   
• Nach Behandlungspausen von mehr als 12 Wochen ist die Ausstellung einer neuen Erstverordnung als erneuter Regelfall möglich.
   
• Insbesondere bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles ist der Arzt angehalten, bei Bedarf weiterführende Diagnoseverfahren zu veranlassen.

Zuordnung von Störungsbildern, Indikationsschlüsseln und Verordnungsmöglichkeiten

Zusammenfassung: Uwe Kurz

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